FLUS
Fokuseret Lungeultralydskanning
Oversigt - klik på punkterne genvej
Introduktion
Fokuseret lungeultralydskanning (FLUS) er en simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af pneumothorax, fri væske i pleurahulerne og interstitielt syndrom (f.eks. lungeødem).
Regelret LUS er tidskrævende og kræver god patientkooperation, hvilket kan udgøre et problem hos den akut syge patient. Ved FLUS undersøges udelukkende for livstruende tilstande og kan foretages væsentligt hurtigere.
Probevalg
En mikrokonveks probe (~ 5 mHz) er et godt førstevalg, da den kombinerer en acceptabel billedkvalitet af både profunde og superficielle strukturer. Mikrokonvekse probers størrelse letter endvidere skanning af thoraxvæggens posteriore flader hos liggende patienter. Alternativt kan en abdominal probe suppleret med en lineær højfrekvent probe anvendes. Kardielle sektorprober kan anvendes, men pga. forringet billedkvalitet af superficielle strukturer vanskeliggøres diagnostik af pneumothorax.
Praktisk udførsel
Hver thoraxhalvdel kan inddeles i en anterior, lateral og posterior flade, der yderligere underinddeles i en række mindre områder, der hver især repræsenterer et skanningsområde.
Med patienten i rygleje skannes thorax' anteriore og laterale flader. Med patienten i siddende stilling skannes herefter de posteriore flader. Kan patienten ikke sidde op til undersøgelsen, skannes patienten i sideleje. Alternativt vil man ofte kunne få proben trykket lidt ned i madrassen og ind under patienten, så de posteriore flader delvist kan visualiseres. I hvert skanningsområde undersøges for interstitielt syndrom (IS), pleuraeffusion, pneumothorax og andre oplagte patologiske fund. Som udgangspunkt anvendes kun B-mode skanning.
Instruktionsvideo
Normale fund
Ved at placere proben på tværs af et intercostalrum ses superficielt muskelvæv og fascier. Mere profund ses de to ribben som en hyperekkoisk horisontal linje med en underliggende slagskygge. Lidt mere profund, imellem de to ribben, ses en horisontal hyperekkoisk linje. Linjen repræsenterer samlet pleura viscerale og pleura parietale. Ved B-mode skanning ses en horisontal bevægelse i pleuralinjen. Bevægelsen foregår synkront med patientens vejrtrækning og repræsenterer pleurabladene, der under respirationen gnider mod hinanden. Dette fund benævnes lung sliding og frembringer et kraftigt reflekterende signal.
Fokuserede spørgsmål
FLUS foretages som en fokuseret undersøgelse hvor klinikeren søger at få svar på følgende 3 ja/nej spørgsmål:
-
Er der tegn på lungeødem?
-
Er der tegn på pneumothorax?
-
Er der tegn på pleura effusion?
På grund af FLUS' diagnostiske egenskaber for disse 3 tilstande vil man både kunne diagnosticere tilstandene men også udelukke tilstandene hvis man ved FLUS ikke finder tegn på dem. Nedenfor beskrives hvordan hvert spørgsmål søges besvaret.
Er der tegn på lungeødem?
Ved FLUS anvendes karakteristiske artefakter som indirekte tegn på lungesygdom. Det mest anvendelige af disse er B-linje artefaktet, der menes at opstå, hvis densiteten af lungevævet er øget, som f. eks ved interstitielt lungeødem. B-linje artefaktet fremtræder som en kraftig, hyperekkoisk, vertikal linje strækkende sig fra pleuralinjen og til "bunden" af UL billedet.
B-linjerne er fikseret på et punkt på pleuralinjen og ses derfor bevægende sig synkront med lung sliding.
Forekomsten af multiple B-linjer i flere scanningszoner benævnes interstitielt syndrom, når følgende kriterier er opfyldt:
- Multiple B-linje artefakter (> 2) per intercostalrum i hver skanningszone
- Multiple B-linjer er tilstede i mindst 2 af de anteriore eller laterale skanningszoner i begge lunger
I en FAM vil den hyppigste årsag til IS være kardielt lungeødem. FLUS har en meget høj sensitivitet ved diagnostik af lungeødem og FLUS uden tegn på IS kan derfor anvendes til at udelukke lungeødem. Mange andre tilstande kan dog medføre IS (f.eks. overhydrering, drukning, acute respiratory distress syndrome (ARDS), interstitiel lungesygdom), hvorfor fund af IS ikke er specifikt for en enkelt sygdom. Forekomsten af B-linjer ved kardielt lungeødem er meget dynamisk. Dels optræder linjerne hurtigt efter debut af lungeødemet og tilsvarende aftager de hurtigt i antal efter påbegyndt behandling.
Er der tegn på pneumothorax?
Ved pneumothorax-diagnostik med FLUS kan de karakteristiske fund pragmatisk inddeles i 3 kategorier:
1) fund der udelukker pneumothorax,
2) fund der tyder på pneumothorax og
3) fund der er diagnostiske for pneumothorax.
En algoritme til hvordan disse fund anvendes ved pneumothorax diagnostik ses nedenfor.
1) Fund der udelukker pneumothorax
Lung sliding og B-linjer vil kun kunne visualiseres med FLUS, når de to pleurablade er i kontakt med hinanden. Fund af lung sliding eller B-linjer udelukker derfor luft imellem bladene og dermed pneumothorax. Hos intuberede patienter med selektiv intubation af en hovedbronkus, vil man på den ikke-ventilerede lunge ofte kunne se hjertets bevægelse, der synkront med pulsen forplanter sig til lungen som en lille rykvis bevægelse af pleuralinjen. Fænomenet kaldes lungepuls og udelukker ligeledes pneumothorax.
2) Fund der tyder på pneumothorax
Manglende lung sliding tyder på pneumothorax, men kan også ses ved andre tilstande (f.eks. pleurale adhærencer, apnø, selektiv intubation af hovedbronkus), hvorfor det ikke er et sikkert diagnostisk tegn. Hos traumepatienter er pleurale adhærancer så sjældent forekommende, at man, såfremt patienten ikke er intuberet eller har apnø, kan anse manglende lung sliding som værende diagnostisk for pneumothorax.
3) Fund der er diagnostiske for pneumothorax
Ved pneumothorax er pleura vicerale ofte stedvis fortsat i kontakt med pleura parietale. I disse områder ses bevaret lung sliding. Ved respiration vil områderne med kontakt imellem pleurabladene forflytte sig. Med ultralyd kan man direkte visualisere dette skift fra manglende kontakt til kontakt imellem pleurabladene. Der ses et karakteristisk "pneumothoraxmønster" (ingen lung sliding) der skifter til et "ikke-pneumothoraxmønster" (B-linjer, lung sliding). Overgangspunkt kaldes lung point og anses som værende diagnostisk for pneumothorax.
Er der tegn på pleuraeffusion?
Pleuraeffusion kan med FLUS erkendes som en hypoekkoisk bræmme lokaliseret imellem de to pleurablade.
Ved en simpel effusion er der tale om frit flydende pleuravæske uden tilstedeværelse af septae. Ved en kompleks effusion kan effusionen enten være lokaliseret med omkringliggende adhærencedannelse og/eller der kan være septaedannelse i selve effusionen. Med brug af UL kan man ved brug af forskellige formler kvantificere volumen af effusionen, men den kliniske kontekst er altafgørende i forhold til om der skal foretages thorakocentese eller ej. Som regel kan man anvende simpel "eye-balling" hvor undersøgeren rent visuelt kvantificerer ansamlingen (minimal/moderat/massiv). Ved diagnostisk uafklaret pleuraeffusion eller ved mistanke om parapneumonisk effusion/empyem bør man altid foretage akut UL vejledt diagnostisk punktur, da man ikke sikkert kan differentiere mellem disse tilstande ud fra FLUS fund.